Vibe Circle Registration / Inscription Cercle dynamique

Name (First & Last)/Nom (Prénom & nom de famille) *

Date of Birth/ Date de naissance (DD/MM/YYYY) *

Parent/Tutor/Gardian's Name - Nom du parent/tuteur *

Parent/Tutor/Gardians' Phone Number *

Address/Adresse *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Email/Courriel *

Emergency contact / Contact d'urgence *

Emergency Contact Phone Number/Numéro du contact d'urgence *

Consent to Publicity/Consentement à la publicité *

Yes/Oui
No/Non

I give permission to the WNCHC to take photographs of my child during the Vibe Circle Program. I understand that these photos may be used on advertisement to promote future workshops. / Je permet au CSCNO de prendre des photos de mon enfant. Je comprends que ces photos peuvent être utilisées pour faire la promotion d'atelier pour les jeunes.

Allergies

Medical conditions / Conditions médicales

Special needs / Besoins particuliers

Accessibility

: READ MORE